Les femmes enceintes n'ont apparemment pas déjà de quoi s'inquiéter.

Depuis le début de la pandémie, de nombreux rapports ont fait état de jeunes nourrissons, même de nouveau-nés, ayant reçu un diagnostic de COVID-19. Alors que la plupart de ces infections ont été bénignes ou même asymptomatiques, il y a eu des cas graves et même des cas de décès. Chez les nouveau-nés qui ont été testés, soit en raison de l'apparition de symptômes inquiétants, soit en raison d'un dépistage dans le cadre d'une infection maternelle, on ne sait pas exactement comment ces enfants ont contracté l'infection.

Ont-ils été infectés lors de l'accouchement lorsqu'ils ont été exposés à des fluides corporels maternels? Un soignant ou même un membre du personnel de l'hôpital aurait-il pu, sans le savoir, répandre le virus? Ou étaient-ils infectés avant l'accouchement, le virus ayant échappé aux mécanismes de protection du placenta. Bien qu'il s'agisse probablement d'un événement rare, nous avons maintenant de plus en plus de preuves que la transmission intra-utérine se produit.

Bien que je ne prétende jamais que le placenta humain ne mérite pas notre plus grand respect et notre admiration, il est loin d'être parfait lorsqu'il s'agit de protéger un fœtus en développement d'un mal. Il existe, en fait, de nombreux agents infectieux qui peuvent passer de la mère au fœtus. En tant que nouveau-né hospitaliste, je me suis historiquement concentré sur des maladies telles que la syphilis, le VIH, le HSV, le CMV et l'hépatite B, qui sont toutes capables de provoquer des maladies graves avec de graves conséquences à long terme. De nombreuses infections intra-utérines causent des dommages avant l'accouchement et peuvent entraîner la perte de la grossesse ou la nécessité d'une intervention médicale urgente au moment de l'accouchement.

Avant le SRAS-CoV-2, le virus Zika était la nouvelle cause potentielle la plus récente d'infections intra-utérines, changeant rapidement la façon dont nous dépistons les mères et les nouveau-nés. Un agent pathogène potentiel, la rubéole, est toujours sur ma liste de choses à craindre chaque fois que j'admets un nouveau bébé, mais il est extrêmement improbable que je voie un jour un cas. La rubéole n'est plus endémique aux États-Unis, grâce à un vaccin très efficace (le R dans le ROR), et il n'y a qu'environ 5 cas de syndrome de rubéole congénitale diagnostiqués chaque année. Ces cas surviennent généralement lorsque des mères ont récemment émigré de pays sans programme de vaccination contre la rubéole. Une partie de mon travail consiste à m'assurer que toutes les mères de mes patientes ont une immunité documentée et, dans le cas contraire, se voient proposer un rappel pour réduire le risque lors d'une future grossesse potentielle.

Des rapports sur le SRAS-CoV-2 congénital émergent

Comme je l'ai mentionné ci-dessus, il y a eu de nombreux cas de nouveau-nés testés positifs pour le SRAS-CoV-2. 2 à 5% des nourrissons nés de mères atteintes du COVID-19 près de l'accouchement ont été testés positifs au cours des 96 premières heures de vie, la plupart d'entre eux n'ayant probablement pas développé de symptômes. Mais encore une fois, certains l'ont fait.

Plus tôt ce mois-ci, plusieurs rapports ont été publiés dans lesquels une infection intra-utérine s'est avérée extrêmement probable sinon définitivement à blâmer. Le premier cas que j'ai rencontré concernait un bébé prématuré né à Dallas et a été publié dans The Pediatric Infectious Disease Journal . Né à 34 semaines, le bébé était initialement asymptomatique mais a été testé à 24 heures de vie par protocole hospitalier car sa mère était malade (fièvre et diarrhée) avec COVID-19. Ce test initial était positif. Le deuxième jour de sa vie, elle a commencé à développer de la fièvre et une détresse respiratoire, et un test de PCR SRAS-CoV-2 répété à 48 heures de vie était à nouveau positif.

D'autres causes potentielles de fièvre et de détresse respiratoire chez un nouveau-né ont été considérées, comme la pneumonie bactérienne ou la septicémie, et ont même été traitées empiriquement. Les tests pour ces conditions étaient négatifs. Il était également très peu probable que la prématurité ait été le coupable compte tenu de son apparition après 24 heures de stabilité initiale. Après quelques jours d'assistance respiratoire, ne nécessitant heureusement pas de ventilation mécanique, ses symptômes s'étaient résolus et elle était stable en respirant uniquement l'air ambiant. Elle est restée positive pour le SRAS-CoV-2 au jour 14, mais continuait à se nourrir et à grandir sans symptômes. Elle a été renvoyée chez elle avec sa mère le 21e jour.

L'hôpital a effectué un examen histopathologique du placenta, qui a montré une inflammation diffuse, et les études d'anticorps du tissu étaient positives pour le SRAS-CoV-2. Ils ont même effectué un examen ultrastructural par microscopie électronique, qui a révélé des structures compatibles avec des particules virales. Les auteurs, avec lesquels je travaillais autrefois à l’hôpital pour enfants du Texas, ont conclu que cela représentait une confirmation de l’infection congénitale par le SRAS-CoV-2. Ce qui reste incertain dans ce cas est de savoir si le placenta a été infecté ou non en raison d'une virémie maternelle et s'est ensuite propagée par le sang, ou s'il y a eu une propagation ascendante du tube digestif (rappelez-vous qu'elle avait la diarrhée) au placenta par le canal vaginal.

Un autre!

Un deuxième cas de transmission transplacentaire presque certaine a été rapporté ce mois-ci dans Nature Communications . Ce cas concernait un nourrisson de 35 semaines également né d'une mère atteinte du COVID-19 et qui a également développé des symptômes préoccupants après une période initiale de stabilité. Au lieu d'une détresse respiratoire, cependant, il a développé des symptômes neurologiques et s'est avéré avoir des signes d'inflammation dans le liquide céphalo-rachidien supposé être causée par COVID-19 après que d'autres étiologies possibles ont été écartées.

Tout comme dans le premier cas, on a découvert que le bébé présentait des signes d'infection par le SRAS-CoV-2 et le placenta était enflammé et grouillait pratiquement de virus. Un ajout intéressant au travail qui n’a pas été inclus dans le premier cas a été le test du liquide amniotique avant la rupture des membranes. Il s'est également avéré positif. Les auteurs ont conclu qu'ils avaient démontré une transmission transplacentaire et un cas rare de vascularite cérébrale chez un nouveau-né.

Qu'est-ce que cela signifie pour les femmes enceintes?

Il y a un certain bénéfice à confirmer que le SRAS-CoV-2 peut potentiellement se propager à un fœtus via le placenta. Il y a beaucoup de gens qui ne prennent pas cette pandémie aussi au sérieux qu'ils le devraient et cela peut servir d'inspiration pour une meilleure adhésion aux recommandations de distance physique et une bonne utilisation des masques faciaux. Il y a encore tellement de choses que nous ne savons pas sur les répercussions futures potentielles, même après des infections asymptomatiques. Le syndrome inflammatoire multisystémique chez l'enfant (MIS-C) en est un excellent exemple. Un autre problème potentiel, et dont je suis surpris n’ait pas été mentionné dans l’un ou l’autre de ces rapports de cas, est que le COVID-19 peut entraîner un travail prématuré ou un besoin d’accouchement prématuré.

Tout juste sorti des presses!

Le 22 juillet, l'AAP a publié des directives mises à jour sur la prise en charge des nouveau-nés de mères atteintes de COVID-19 confirmé et suspecté. Je couvrirai probablement cette question plus en profondeur dans un prochain article, mais je voulais laisser aux lecteurs une bonne nouvelle. Le PAA a initialement recommandé la séparation temporaire des nouveau-nés de leur mère dans ce contexte, et la plupart des hôpitaux l'ont fait. J'espère qu'il va sans dire que cela pose problème pour de très nombreuses raisons.

Au fur et à mesure que de plus en plus de données ont afflué au cours des derniers mois, il est devenu de plus en plus clair qu'il n'y a pas de différence significative dans la probabilité d'infection infantile entre les bébés séparés de leur mère et les bébés qui cohabitent aussi longtemps que les soignants suivent les mesures de prévention des infections recommandées, comme le port d'un masque pendant l'allaitement et une bonne hygiène des mains. Cela suppose bien entendu également que la mère est assez bien pour s'occuper convenablement de son enfant pendant l'hospitalisation du nouveau-né.



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